Veri Sahibi Başvuru Formu

Veri Sahibi Başvuru Formu

GENEL AÇIKLAMALAR 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVKK Kanunu’nun 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır. KVKK’nun 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize buhaklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak ve Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen aşağıdaki yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, iş bu formun çıktısı alınarak;  · Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile, · Noter vasıtasıyla, · İadeli Taahhütlü posta yoluyla · Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle, tarafımıza iletilebilecektir.

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir. Başvuru Yöntemi

BAŞVURU YOLU	BAŞVURU YAPILACAK ADRES	BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ
1. Yazılı Olarak Islak imzalı şahsen başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tesvik edici belge ile başvurmasıdır.)	Yeşilkaraman Mahallesi Kurşunlu Cad. No: 765/z1 Aksu/ANTALYA	Zarfın Üzerine  “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
2. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla (e-imzalı)	agrotod@hs01.kep.tr	E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
3. Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru (e-imzalı)	info@agrotod.com	E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
4. Noter Vasıtasıyla Tebligat	Tekeler Mah. Çevreyolu Cad. No:164/ Kuzey Terminal/ Özpaş Market Şubesi Üst Katı /Adapazarı/Sakarya	Tebligat Zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” Yazılacaktır.
5. İadeli Taahhütlü Posta Yoluyla	Tekeler Mah. Çevreyolu Cad. No:164/ Kuzey Terminal/ Özpaş Market Şubesi Üst Katı /Adapazarı/Sakarya	Tebligat Zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” Yazılacaktır.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVKK’nın 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün (30) içinde yanıtlanacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVKK’nın 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır. Başvuru Tarihi : …. / …. / ……  

1. Veri Sahibinin Kimlik ve İletişim Bilgileri
Ad-Soyadı	:
T.C. Kimlik (Yabancılar için  Pasaport Numarası /Kimlik Numarası)	:
Tebligat Adresi	:
Cep Telefonu	:
Telefon Numarası	:
Faks Numarası	:
E-posta Adresi	:
Agrotod ile İlişkiniz	:	Müşteri:	Çalışan:	Diğer:
Agrotod ile İlişkiniz diğer ise ilişkinizin ne olduğunu belirtiniz	:
Başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz: tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:	:	Adresime gönderilmesini istiyorum.	E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.	Elden teslim almak istiyorum. (Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
2. Talep Konusu Kişisel verilere ilişkin talebinizi aşağıda “Talep Konusu” bölümünden yararlanarak yazabilirsiniz. Varsa bilgi ve belgeleri Form’a ekleyiniz. .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Başvuruda bildirmiş olduğum bilgi ve belgelerin doğru olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmesi için ek bilgi ve belge talep edebileceğini, ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceğini beyan ve taahhüt ederim. Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. *Kişisel veri sahibi 19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler bu durumu belgelemeleri halinde başvuru yapabilir.   Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı, sürücü belgesi sureti, resmi kimlik yerine geçen diğer belgeler vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. Yapılan başvurular Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 6. maddesinin 5. bendi ve 7. maddesine uygun olarak ücretlendirilebilecektir.     Başvuruda Bulunan İlgili Kişi Adı Soyadı : İmza :

      Talep Konusu UYARI: Talep ettiğiniz hususlara ait kutucuklara “         “ işareti koymanız gerekmektedir.  Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. Eğer Agrotod hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.   Agrotod hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.  Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa ,bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.  Kişisel verilerimin eksik yada yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.  Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum.  Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.  Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya  yok  edilmesinin bildirilmesini  talep  ediyorum.  Agrotod  tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde Şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. Kişisel verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum. Doldurmuş olduğunuz bu başvuru formu, Agrotod  ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili olarak eksiksiz ve isabetli olarak ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Agrotod; ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti gibi) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Şirketimiz sorumluluk kabul etmemektedir.

Başvuru Tarihi : …. / …. / ………
Teslim Alanın
Adı Soyadı: ………………………………………………………..
İmza: ………………………….